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Tratamiento Arco Correcto Modificado

Introduccion

Los tratamientos ortodónticos han evolucionado desde sus inicios. Hoy en día se enfatiza mucho la estética facial y preservar la salud de la articulación temporomandibular. También en la Ortopedia para desarrollar los arcos de tal manera que obtengamos el espacio necesario para nuestros dientes permanentes junto a una mejor estabilidad, función y estética en nuestros tratamientos ortodónticos. El advenimiento de la aparatología fija de baja fricción combinado con alambres de gran elasticidad producen fuerzas leves y continúas que han promovido cambios ortopédicos y ortodonticas de una manera más óptima y efectiva. Nuestro propósito es demostrarle nuestra técnica de ortopedia y ortodoncia fija que llamo “Arco recto Modificado”. He encontrado en está una manera muy efectiva de tratamiento ortopédico y ortodóntico mediante la utilización de fuerzas leves y continuas con mínima cooperación del paciente.

Discusión de Las Bandas y Aparatologia Utilizadas en Molares

Nuestras bandas en molares incluyen todo lo necesario para poder insertar de manera removible aparatologia que nos ayude inicialmente al desarrollo del arco Maxilar y Mandibular (Figura 1). Posee un tubo bucal para la inserción del stop lock (Figura 2), distalizador bimetrico de molares (Figura 3) y tubos del lip bumper.
(Figura 4). También le añadimos un auxiliar Wilson en lingual (Figura 5) para la inserción de aparatologia expansiva en maxila como el Quad Helix (Figura 6), Multiaction (Figura 7) o Arco Transpalatino (Figura 8). Podemos insertar también un Arco Lingual (Figura 9) para mantener y obtener espacio en la mandíbula. Si vamos a reposiciónar le añadimos una guía anterior en acrílico al Quad helix o el Multiaction (Figura 10) y si vamos a usar la máscara facial se la añade un alambre 038 con hooks en el área de rotación de la maxila (gingival al colmillo) (Figura 10 - A, B).

 

(Figura 10 - A, B) A- Quad Helix con hooks B- Hooks a nivel de colmillos

Discusión de Efectos Ortopédicos y Ortodóntico

Tratamiento Transversal

Cuando vemos un caso que presenta arco maxilar angosto preferimos usar el Quad Helix, ya que nos provee expansión lenta y continúa. Lo usamos tanto en adultos como en niños y podemos ubicar la banda con el auxiliar Wilson donde va colocado el expansor tanto en la Segunda Molar Decidua como en la Primera Molar Permanente. El Quad Helix (Figura 6) es hecho en alambre elgilloy azul 038 que es menos rígido que el acero inoxidable. Se caracteriza por poseer cuatro dobleces redondeados (helix) que aumenta el área superficial y disminuye la fuerza del alambre. Estás características unidas a que se mantiene fijo en la boca producen fuerzas continuas y leves produciendo expansión fisiológica en el hueso alvolar y las suturas. En niños abre el paladar de manera lenta permitiendo que a la misma vez se vaya aposiciónando hueso en la sutura. (Figura 11- A, B).

(Figura 11- A, B)

En dialogos con el Dr. Robert Ricketts (Gestor del Quad Helix) este me comunico que al Quad Helix producir fuerzas livianas se va aposiciónando hueso en el alveolo lo que permite la expansión alveolar o desarrollo de los arcos en adultos. Esto basado en que el ligamento periodontal del diente es el que produce el hueso alveolar y al hacer fuerzas leves pero continuas damos margen a que el diente fisiológicamente produsca y reabsorva hueso. Podemos observar como en nuestros pacientes en las áreas edéntulas no tienen casi hueso alveolar a diferencia de las áreas con dientes. En mi experiencia he tratado un sinnúmero de casos donde consecuentemente he expandido en adultos. He observado expansión con inclinación coronal (tipping) que luego corrijo al insertar un alambre rectangular y consecuentemente he encontrado que no hemos afectado la condición periodontal ni cambiado significativamente el perfil paciente afirmando su premisa.
(Figura 12- A, B, C) (Figura 13- A, B, C).

Figura 12- A, B, C

Figura 13- A, B, C

Le hemos dado seguimiento a los pacientes por tiempo prolongado de hasta más de 10 años observando gran estabilidad.
Figura 14- A, B, C, D, E, F

 

Figura 14- A, B, C, D, E, F

Tratamiento Sagital para Reposición Mandibular

El tratamiento ortodóntico que es efectuado convencionalmente por algunos clínicos en la ortodoncia trata el arco maxilar de acuerdo al arco mandibular. Muchos utilizan el headgear en casos clases 2 dentales o como alternativa extracciones de primeros bicuspides maxilares y segundos mandibulares. Entendemos que de está manera el condilo, que en la mayoría de los casos clases 2 está distalizado con respecto a la fosa, se mantiene en esa posición pudiendo ocasionar problemas de disfunción temporomandibular en el futuro. Cada vez más son los casos que me son referidos donde fueron efectuados tratamientos donde no se evaluo la condición de la articulación temporomandibular y luego sufren de síntomas como dolores de cabeza y musculares continuos, ruidos y dolor en el área del oído y problemas de la visión entre otros. Este autor recomienda extracciones solamente en casos de arcos amplios y perfil protrusivo ya sea con o sin apiñamiento dental pero manteniendo una mecánica que mantenga el disco interpuesto entre el condilo y fosa. (Cardona) Estudios realizados demuestran que la reposición ortopédica mandibular es efectiva en los seres humanos por la capacidad del condilo y la fosa de formar hueso ya que a diferencia de otras articulaciónes que poseen tejido conectivo hialino, la articulación temporomandibular es caracterizada por estar compuesta de tejido conectivo fibroso (Anita). Teniendo en cuenta el perfil, la edad, dirección del crecimiento y la estabilidad craneal del paciente (Gavin) recomendamos por está razon tratamientos que luego de desarrollar el arco maxilar de manera fisiológica ubicamos la mandíbula de acuerdo a está pero siempre teniendo en consideración que el disco fibrocartilaginoso este entre el condilo y la fosa que en muchos casos está muy cerca de la posición Gelb 4-7. En casos clase 2 esqueletal y dental donde la maxila es angosta y los dientes anteriores maxilares están protruidos, expandemos la maxila, reducimos la protrusion dental (Figura 15- A, B, C, D, E) y luego reposiciónamos la mandíbula (Figura 16- A, B, C).

Figura 15 A- B Antes de tratamiento C- Cefalometrica D- Perfil antes de tratamiento E- Inserción de Quad Helix para expandir y desarrollar la maxila.

Figura 16 A- Quad Helix con rampa añadida para la reposición mandibular anterior y abrir el vertical B- Braces instalados luego de la expansión maxilar y reposición mandibular C- Se puede notar aumento del ángulo nasolabial, reducción de la protrusión labial y aumento del vertical.

Utilización de Máscara facial para adelantar hueso alveolar maxilar

Podemos también en nuestra banda insertar un Quad Helix o Multiaction en lingual, añadirle unos brazos de metal 038 con un doblez al nivel de los colmillos desde bucal de la banda. (Figura 10 - A, B). Le insertamos la máscara Petit (Figura 17- A, B, C) con elásticos 5/16 Medium. Esta se recomienda se use luego que regrese de la escuela y durante la noche. En este caso conseguimos que el punto A se adelantara 3 mm con repecto a noción perpendicular a Frankfort y el SNA aumentara de 86 a 93 grados (Figura 18- A, B, C).

Figura 17- A, B, C

Figura 18- A, B, C

En niños en crecimiento con malocluciones que al diagnosticar presente que la maxila está prognástica en exceso insertamos en el tubo bucal de la banda un Headgear (Figura 19) para retraer o aguantar la maxila a que siga su crecimiento hacia anterior y hacia abajo. En estos casos el arco interior (inner bow) del headgear debe tocar los dientes anteriores maxilares para hacer fuerza sobre la maxila completa y no los molares nada más.

Tratamiento Vertical

Intrusion Posterior

En casos dolicocefalicos (Pacientes de cara larga y vertical abierto) el eje facial es de más de 930, (Figura 19 - Angulo 1, Ba- Na, Pt – Gn). En estos lo indicado seria cerrar la mordida posterior. Regularmente en casos de mordida esqueletal abierta anterior podemos utilizar una plano de mordida (Bite plane) posterior para intruir los molares y premolares posteriores y cerrar la mordida anterior. Con nuestra técnica podemos bajar la barra anterior del Quad Helix para que la fuerza de la lengua ejerza una fuerza de intrusion en los molares permanentes cerrando así la mordida posterior y anterior (Figura 20).

En este paciente logramos cerrar mordida posterior y anterior. (Figura 21- A, B, C).

(Figura 21- A- Mordida abierta Anterior B- Barra anterior sirve como rompe hábito y para que lengua instruya los molares. Se puede observar la fuerza coronal (tipping) de los molares causado por el Quad Helix en este paciente adulto que queremos sobreexpandir para compensar por la residiva que habra. C- Se observa que se cerró la mordida y se corrige la fuerza de inclinación coronal (tipping) por el uso de alambres rectangulares.

 

Con la utilización del el Niti Expander originado por el Dr. Waldemar Bhrem también conseguimos este efecto. (Figura 22- A, B, C).

(Figura 22 A- Mordida abierta anterior. No hay espacio para el central y hay mordida cruzada posterior. B- La lengua ejerce fuerza hacia el omega loop que también sirve de rompe habito. C- Se expandió la maxila, se hizo espacio para el central y se cerró la mordida abierta en anterior.

Tratamiento para Abrir mordida esqueletal y Dental

Para abrir mordida cerrada esqueletal podemos insertar un plano de mordida anterior (anterior bite plane) al Quad Helix para abrir la mordida cerrada posterior. En muchos casos estos pacientes tienen la mandíbula atrapada y el condilo retruido. Al abrir el vertical la articulación temporomandibular se beneficia ya que evita fuerzas de compresion sobre el disco intraarticular (Figura 16 A). Para abrir la mordida abierta dental sin afectar el vertical podemos utilizar un arco de utilidad (Utility arch) o el Arco intrusivo Connecticut (Connecticut Intrusive arch) (Figura 23 A- B- C). Mecánica donde podemos intruir los dientes anteriores conjuntamente con el al alveolo y podemos obtener espacio haciendole diferentes modificaciones. Ambos vienen preformados.

Figura 23 – A, B, C - A- El arco de utilidad se construye en alambre elgilloy azul 016 x 016 o 017 x 017 para frenos con espacio para el alambre de tamaño 018 (braces slot 018). Se le hace doblez en mesial de los primeros molares y distales a laterales. En el doblez del molar se hace otro doblez hacia gingival y lingual para intrusion y anclaje molar. B- El alambre de intrusion conecticcut se construye en niti 16 x 022 y viene preformado.
C- alambre Connecticut en arco maxilar y arco de utilidad en arco mandibular.

Discusión de Efectos Ortodóntico

Distalización Dental

La técnica que corrientemente usamos para la distalización molar es el uso del stoplock (Figura 24) que se activa mediante la utilización de una llave (Figura 25 ) que abre y rueda el dispositivo a travez de un alambre cuadrado para empujar un resorte en espiral de Niti que distaliza los primeros molares maxilares permanentes
(Figura 26 y 27). Es muy util para pacientes que presentan un angulo nasolabial cerrado y maloclusiones clases 2 (Figura 28). El stoplock se abre continuamente y mantenemos la activación mediante la utilización de gomitas elasticas clase 2 (3/16 medium) al dispositivo hasta llevar la primera molar a una relación oclusal molar clase 1 o si posible a clase 3 para sobretratarlo (Figura 29). Al efectuar está mecánica se mantienen unidos los laterales y centrales anteriores maxilares mediante la utilización de una ligadura de metal trenzada para evitar que se abran los espacios (Figura 8y 29). Al distalizarse la primera molar maxilar, los segundos y primeros premolares maxilares se retraen por la tensión que ejercen las fibras transeptales (Figura 30). Luego se cambia a un alambre 016 redondo con stop en molar (Figura 31) para anclarlo y terminar de retraer los bicuspides y el canino. Cuando el canino este en clase 1 cambia aun alambre 016 redondo y amarra con cadena de metal desde el primer molar hasta el canino y en otra seccion los anteriores. (Figura 32) para luego retraer los anteriores con cadena elastica (power chain) (Figura 33). Podemos observar el caso terminado (Figura 34).

Efectos del Arco Lingual Removible

En el arco mandibular me es sumamente efectivo el uso del arco lingual removible Wilson para crear espacio(Figura 9). Este posee un doblez en forma de U en la parte lingual que se activa fuera de la boca, agrandándolo. También ensachamos el alambre para obtener cierto movimiento bucal de la primera molar. Al insertarlo en boca buscamos que haya presión anterior a los dientes anteriores y fuerzas hacia bucal y distal al molar de anclaje. El metal del arco lingual es de Elgilloy azul que es más maleable que el Acero inoxidable permitiendo fuerzas livianas que ocasionan la formación de hueso alveolar. Podemos observar cuanta activación en la mayoría de los casos efectuamos para hacer espacio. (Figura 35- A, B, C) Entendemos que podemos desarrollar el arco mandibular tanto en adulto
(Figura 36- A, B, C, D) como en niños teniendo en cuenta los siguientes factores:

  1. con 1 mm de avance anterior de los incisivos ganamos 2 mm de espacio
  2. podemos distalizar 1 o 2 mm la molar de anclaje
  3. podemos obtener una cierta expansión alveolar en la molar
  4. corregir inclinaciones linguales de los dientes posteriores

Figura 35- A, B, C A- Paciente con poco espacio para los dientes permanentes. B- cantidad de acivacion del doblez en U. C- Espacio ganado por efectos del arco lingual.

Figura 36- A, B, C, D

Ventajas de aparatologia de choque de Labio (Lip Bumper)

Otra alternativa de tratamiento que se puede utilizar efectivamente en nuestras bandas es el uso del choque de labio (Lip Bumper). Las caracteristicas de está mecánica es que evita que la presión de los labios inferiores ejerza fuerza directa sobre los dientes anteriores mandibulares lingualizándolos. El aparato de “choque de labio” consiste de un tubo que va de molar a molar y en la parte anterior se le añade unas barras de acrílico que evitan los dientes choquen con los labios. Los efectos vistos es que hay distalización de las molares y expansión dental ya que los dientes se van posicionando en la arcada de manera alineada ya queel.

  Dr. Alvin Ariel Cardona Rivera
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